CABINET DENTAIRE DU 30

Soulignons tout d’abord, l’importance de faire un bon diagnostic afin de définir avec précision le degré de sévérité de la maladie et donc les besoins de traitement du patient. Nous lui donnons alors les moyens de lire un bilan de poches pour qu’il puisse suivre précisément l’évolution de son état parodontal.

En tout, quatre règles doivent être assimilées pour comprendre la logique du traitement :

1. La maladie parodontale doit être perçue comme une seule infection, et non comme une succession d’infections localisées indépendantes. Une seuledent peut servir de réservoir bactérien pour les autres.

2. Ceci nous permet d’introduire la notion d’extraction thérapeutique, mais surtout, le patient comprend qu’une fois le traitement entamé, il est vivement conseillé d’aller jusqu’au bout.

3. La destruction osseuse est irréversible. Par définition, on ne guérit pas la parodontite, on la stabilise.

4. Devant une maladie chronique, un patient à risque reste un patient à risque toute sa vie. Bien plus encore que le traitement initial, la clé du succès se situe dans la maintenance.

5. L’origine bactérienne de la maladie place le patient au centre du traitement.

 

L’objectif du traitement est enfin présenté : recoller la gencive sur la surface de la dent afin de protéger à nouveau l’os sous-jacent. Pour y parvenir, nous allons devoir éliminer, mécaniquementsurtout, les bactéries (et le tartre) qui sont fixées sur les racines et qui empêchent cette gencive d’adhérer à la dent. Il s’agit du surfaçage radiculaire.

 

Cependant, des traitements locaux complémentaires (chirurgicaux ou non) sont parfois nécessaires pour parfaire le résultat. L’objectif est de ramener toutes les poches à des profondeurs compatibles avec un bon état de santé parodontal, c’est-à-dire inférieur à 5 mm.

2. Instruction sur le contrôle de plaque

Étant donné la vitesse à laquelle la plaque dentaire se forme à la surface des dents, le contrôle en temps réel de cet agent étiologique est la clé du traitement. L’hygiène n’est peut-être pas la cause absolue de la maladie, mais n’en reste pas moins la pierre angulaire du traitement. Le patient est l’acteur principal de ce dernier et il doit en être convaincu à la fin de la séance. Tous nos patients possèdent une brosse à dents et savent à quoi elle sert. 

Ce qu’ils ignorent c’est le pourquoi et surtout le comment.

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 La première question, nous y avons répondu, concentrons-nous maintenant sur la deuxième.
Commençons par planter le décor : chaque dent a cinq faces, vous multipliez par trente-deux et vous obtenez pas moins de cent soixante surfaces à nettoyer. Voici l’ampleur de la tâche. Il faudra avant tout prendre le temps : deux minutesminimum.

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Combien de fois par jour ?

Il est clairement établi qu' une seule élimination quotidienne et « parfaite » de la plaque en voie d'organisation suffit pour éviter l'apparition d'une gingivite.

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Quand ?

On privilégiera le brossage du soir (considéré comme un brossage médical) au brossage matinal (qui s’apparente plus à un brossage de confort), et ce, tout simplement parce que l'auto-nettoyage est nettement moins efficace la nuit (production salivaire moindre, déglutition moins fréquente,…).

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Comment ?

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La plupart des études démontrent que l’usage d’une brosse à dent électrique est préférable. Néanmoins mettons de côté l’aspect scientifique et usons juste d’un peu de bon sens. Il convient d’admettre qu’appliquer la technique de Bass modifiée sur les faces linguales des molaires inférieures n’est pas à la portée de tout le monde. La brosse à dents doit être inclinée, sans pression, d’environ 45° vers les gencives afin d’entamer les surfaces interdentaires et surtout pour pénétrer superficiellement dans le sillon gingivo-dentaire.On recommandera avant tout un brossage méthodique, surface par surface et quadrant par quadrant pour ne surtout rien oublier. La minuterie intégrée dans la plupart des modèles de brosse à dents est un outil précieux pour répartir uniformément notre travail.

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Nettoyage interdentaire

Quelle que soit la technique de brossage, quelle que soit la brosse à dents, quelle que soit la volonté du patient, les surfaces interdentaires sont systématiquement épargnées par le brossage conventionnel. Le bilan parodontal du patient parlera souvent de lui-même. On se verra dès lors proposer deux techniques possibles pour nettoyer efficacement ces surfaces.
Pour chacune d’elles, l’esprit est le même, le but n’est pas de nettoyer les espaces interdentaires mais bien les surfaces interdentaires au nombre de deux par espace. La première méthode a recours à l’utilisation de brossettes interdentaires. Elle a l’avantage d’être simple et permet donc au patient d’être immédiatement opérationnel. Plusieurs brossettes de diamètres différents sont souvent utiles faisant appel à une logistique un peu contraignante.

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La deuxième approche concerne l’emploi du fil interdentaire.

Si la maîtrise des brossettes est généralement instinctive, celle du fil, quant à elle, plus délicate. Elle nécessite une phase d’apprentissage plus longue et contraignante. Il faudra donc se montrer réaliste et donner au patient des conseils pratiques pour que le fil ne termine pas dans la poubelle le troisième jour.
Son emploi s’indique jour après jour en commençant par exemple par une seule arcade par jour en privilégiant les endroits à risque (secteur molaire généralement). En général on préconisera l’usage du fil dentaire chez les patients atteints de gingivite ou parodontite légère avec des espaces interdentaires étroits de même qu’en cas de malpositions dentaires.

En revanche, les brossettes seront indiquées chez les patients présentant des espaces interdentaires plus ouverts, synonymes souvent de lésions initiales plus profondes.
Dans tous les cas, le nettoyage interdentaire fait rarement partie des habitudes de nos patients au départ.
Or personne ne contredira qu’il n’y a rien de plus difficile que de changer ses habitudes. Il faudra prendre le temps de lui expliquer avec démonstration sur modèle puis en bouche et enfin, répétition de l’acte devant un miroir. Le patient doit comprendre qu’il ne s’agit pas d’un simple conseil théorique mais d’une des principales clés de la réussite du traitement.

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Dentifrice

Le choix du dentifrice préoccupe souvent les patients. Il faut donc leur préciser que l’effet antimicrobien des dentifrices se révèle d’une signification clinique mineure. Rien ne remplace en effet une élimination mécanique soignée.

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Bains de bouches

Le digluconate de chlorhexidine (CHX) reste le premier choix en parodontologie grâce à son large spectre antibactérien (Gram +, Gram -, Candida) et à sa capacité à se fixer sur les tissus parodontaux, ce qui lui procure une action plus prolongée (Addy et al, 1978).
La CHX est bactériostatique et bactéricide à haute concentration. Attention par contre au revers de ses propriétés antiseptiques, car la flore buccale est un écosystème qui vit en équilibre avec l’hôte et qui assure sa protection, l’usage prolongé de la CHX peut donc rompre cet équilibre.
De plus, il ne faut pas oublier que la CHX agit seulement comme inhibiteur de la formation de plaque mais n’agit en aucun cas sur la plaque adhérente et donc sur le biofilm déjà formé (Zanatta et al, 2007).
Enfin, la CHX utilisée en bain de bouche n’a aucune action sur la flore sous -gingivale (Flemmig et al, 1993), elle n’agit donc pas sur la parodontite.

Pour toutes ces raisons, on préconisera l’emploi de la chlorhexidine de 0,1 à 0,2 % en bain de bouche, mais seulement quelques jours avant jusqu’à quelques jours après, un traitement (thérapie initiale, chirurgie parodontale). Le but est de réduire massivement la charge bactérienne globale qui règne dans la cavité buccale pendant un acte thérapeutique.
Quant à l’utilisation quotidienne d’une solution antimicrobienne, certaines eaux buccales peuvent être recommandées en complément du brossage mécanique, mais veillons à ce que le patient n’attache tout de même pas trop importance aux vertus de cette solution car elle ne remplace jamais le contrôle mécanique de la plaque.

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. Le traitement professionnel

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A. Elimination des facteurs locaux de rétention bactérienne

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Afin d’optimiser les bénéfices de notre traitement sous-gingival, nous commençons par éliminer (ou corriger) tous les facteurs iatrogènes qui, d’une part, peuvent empêcher le patient de pratiquer un contrôle de plaque optimal et d’autre part, risquent de favoriser une recolonisation bactérienne trop rapide.

Parmi les principaux facteurs de rétention bactérienne, on compte :

- les surfaces d’obturations irrégulières
- les débordements marginaux (obturations, couronnes)
- les embrasures prothétiques trop étroites
- le tartre supra-gingival.

En effet, le tartre supra-gingival seul est peu pathogène. Il offre néanmoins par sa surface rugueuse un site idéal pour l’adhésion bactérienne.
Le détartrage supra-gingival sera donc effectué bien souvent en même temps que le surfaçage radiculaire sauf s’il représente un obstacle majeur au nettoyage du patient, il pourra alors être réalisé préalablement.

Dans un premier temps, on se contentera de limiter les dégâts en polissant les obturations défectueuses et en corrigeant directement les surplombs. L’objectif est d’obtenir des surfaces dentaires supra-gingivales et sous gingivales les plus lisses possibles.

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B. Elimination des surcharges occlusales majeures

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Lorsqu’une surcharge occlusale est mise en évidence sur une dent et qu’elle aggrave localement la condition parodontale (perte osseuse angulaire), un ajustement occlusal pourra être réalisé immédiatement. On se contentera dans un premier temps de supprimer finement l’interférence par soustraction. Une prise en charge occlusale globale sera peut-être nécessaire ultérieurement.

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C. Extraction des dents condamnées

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La décision d’extraire dès le début du traitement doit être établie sur des critères objectifs incontestables. Si le moindre doute subsiste, il est inutile de tergiverser, il sera encore temps de se reposer la question plus tard, lors de notre réévaluation ou bien en cours de traitement chirurgical, sur des critères anatomiques plus objectifs.
De plus, si toutes les évidences sont là pour condamner une dent, l’annoncer demeure toujours une mission très délicate. 
L’approche thérapeutique souhaitée est fréquemment en opposition avec l’approche psychologique raisonnée, qui nous oblige parfois à laisser volontairement planer le doute sur le pronostic d’une dent pour ne pas altérer le moral du patient, combien important pour notre traitement.

Décider quelle dent doit être extraite d’emblée, revient à savoir évaluer précisément le pronostic de notre traitement pour chacune des dents.
Il faut alors distinguer les facteurs de pronostic généraux qui se rapportent au patient et les facteurs de pronostic locaux qui se rapportent aux dents.
L’évaluation du patient dépend de son risque systémique (état de santé général), de son risque génétique (ratio âge/destruction tissulaire), des risques acquis (tabac), de son hygiène buccale mais aussi de sa capacité à coopérer et de son potentiel de réponse à notre traitement.
Le pronostic individuel d’une dent dépend de sa morphologie anatomique (coronaire et radiculaire), de sa localisation (accessibilité au traitement et au nettoyage), de sa vitalité, de la profondeur de la poche, l’état de la furcation, et de sa mobilité.

L’influence relative de tous ces facteurs doit être composée enfin avec l’expérience professionnelle du praticien. En effet, selon ses compétences, la décision d’extraire une ou plusieurs dents apparaîtra évidente plus ou moins tôt dans son traitement.
Toutefois, il ne faut quand même pas négliger la capacité du patient à coopérer et surtout son potentiel physiologique de réponse à notre traitement. Deux facteurs que l’on ne peut préjuger au départ et qui imposent donc d’entrée de jeu un comportement le plus conservateur possible.

En pratique, on privilégiera à tous les coups une attitude conservatrice chez les patients dentés complets, pour leur éviter les préjudices d’une réhabilitation prothétique. Par contre, si un plan de traitement prothétique est envisagé, on ne conservera plus que les éléments fiables à 100 %. Notre mission absolue est de garantir une bonne santé parodontale mais aussi la pérennité de notre traitement prothétique sur le long terme.

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D. Surfaçage radiculaire non chirurgical

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Le surfaçage radiculaire non chirurgical consiste à éliminer la masse bactérienne et tartrique sous-gingivale et de rendre les surfaces radiculaires lisses et exemptes d’endotoxines afin d’obtenir une ré-adhésion des tissus. En d’autres termes, le but du traitement est d’obtenir une surface radiculaire biologiquement compatible pour permettre cette ré-attache.

La composante principale de notre traitement est mécanique. Elle est réalisée à l’aide d’instruments ultrasoniques (20% du traitement). L’insert est délicatement introduit à l’aveugle dans la poche sous-gingivale, il est ensuite plaqué sur la racine pour effectuer un mouvement de translation latéral. Pour parfaire notre travail, nous utilisons des curettes manuelles pour obtenir une surface lisse et propre(80% du travail).
Il s’agit d’un acte qui se veut peu invasif, les tissus mous sont épargnés ainsi que le cément .
Le succès du curetage-surfaçage repose sur un quadrillage mécanique méthodique et systématique qui ne laisse rien au hasard.

En dépit d’une importante diminution de la masse bactérienne, l’approche mécanique est incapable d’éradiquer la totalité des bactéries impliquées, et ce pour trois raisons essentielles :

- Efficacité limitée de l’instrumentation sous-gingivale en présence de poches profondes et complexes;
- Envahissement bactérien des tissus mous par certaines bactéries pathogènes 
  (Actinobacillus actniomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis)
- Recolonisation à partir d’autres niches, autres que les poches parodontales.

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Antiseptiques

Comme dit précédemment, nous recommandons à notre patient un bain de bouche à base de digluconate de Chlorhexidine pendant la durée de notre traitement. Celui-ci agit néanmoins très peu sur la flore sous-gingivale.

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